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DEMANDE D’ADHESION A L’AD93

Dénomination de votre association :

Nom :…………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

Acronyme utilisé : ………………………………………………………………………………………………………………..

Adresse du siège : ……………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

Ville : ……………………………………………………………………..        Code postal : …………………………...

Nom et prénom du président(e) : ……………………………………………………………………………………….

Adresse courrier : ………………………………………………………………………………………………………………..

                         ……………………………………………………………………………………………………………...

Ville : ……………………………………………………………………..        Code postal : ……………………………

Tél/fax : ………………………………………           Courriel : ………………………………………………………...

Site internet : ……………………………………      Date de création de la structure : ………………….

Indiquez ci-dessous 2 adhérents de votre association qui siégeront

au Conseil d’Administration de l’AD93

Nom et prénom : ………………………………………………………………………………………………………………..

Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………….

              ……………………………………………………………………………………………………………………….....

Ville : ………………………………………………………………….           Code postal : …………………………..

Tél/fax : …………………………………………         Courriel : ………………………………………………………..

Nom et prénom : ………………………………………………………………………………………………………………..

Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………….

                   ……………………………………………………………………………………………………………………….

Ville : ………………………………………………………………….           Code postal : …………………………..

Tél/fax : ………………………………………..                  Courriel : ………………………………………………

Par le règlement de notre cotisation d’un montant de 40€, nous nous engageons à adhérer

aux statuts de l’AD93.

Fait à ……………………………………………………….                 Le ……………………………………………

Signature du responsable